情景描述:
　　某公司為個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，成立于X年5月9日，法定代表人丘某。
　　6月3日5時(shí)20分至50分左右，某公司員工陸續(xù)進(jìn)廠工作。
　　6時(shí)10分左右，部分員工發(fā)現(xiàn)一車間女更衣室及附近區(qū)域上部有煙和火，主廠房外面也有人發(fā)現(xiàn)主廠房南側(cè)中間部位上層窗戶最先冒出黑色濃煙。部分較早發(fā)現(xiàn)火情人員進(jìn)行了初期撲救，但火勢(shì)未得到有效控制?；饎?shì)逐漸在吊頂內(nèi)由南向北蔓延，同時(shí)向下蔓延到整個(gè)附屬區(qū)，并由附屬區(qū)向北面的主車間、速凍車間和冷庫(kù)方向蔓延。燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致主廠房西北部的1號(hào)冷庫(kù)和1號(hào)螺旋速凍機(jī)的液氨輸送和氨氣回收管線發(fā)生物理爆炸，致使該區(qū)域上方屋頂被撕開(kāi)，大量氨氣泄漏，介入了燃燒，火勢(shì)蔓延至主廠房的其余區(qū)域。
　　6時(shí)30分57秒，公安消防大隊(duì)接到110指揮中心報(bào)警后，第一時(shí)間調(diào)集力量趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。XX人民政府接到報(bào)告后，迅速啟動(dòng)了應(yīng)急預(yù)案，省、市黨政主要負(fù)責(zé)同志和其他負(fù)責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，組織調(diào)動(dòng)公安、消防、武警、醫(yī)療、供水、供電等有關(guān)部門和單位參加事故搶險(xiǎn)救援和應(yīng)急處置，先后調(diào)集消防官兵800余名、公安干警300余名、武警官兵800余名、醫(yī)護(hù)人員150余名，出動(dòng)消防車113輛、醫(yī)療救護(hù)車54輛，共同參與事故搶險(xiǎn)救援和應(yīng)急處置。在施救過(guò)程中，共組織開(kāi)展了10次現(xiàn)場(chǎng)搜救，搶救被困人員25人，疏散現(xiàn)場(chǎng)及周邊群眾近3000人，火災(zāi)于當(dāng)日11時(shí)被撲滅。
　　火災(zāi)共造成121人死亡、76人受傷，17234m2主廠房及主廠房?jī)?nèi)生產(chǎn)設(shè)備被損毀，直接經(jīng)濟(jì)損失1．82億元。
　　基本情況：
　　主廠房防火分區(qū)、安全出口及消防設(shè)施情況
　　主廠房火災(zāi)危險(xiǎn)性類為丁級(jí)，建筑耐火等級(jí)為二級(jí)，主廠房為一個(gè)防火分區(qū)。
　　主廠房主通道東西兩側(cè)各設(shè)一個(gè)安全出口，冷庫(kù)北側(cè)設(shè)五個(gè)安全出口直通室外，附屬區(qū)南側(cè)外墻設(shè)四個(gè)安全出口直通室外，二車間西側(cè)外墻設(shè)一個(gè)安全出口直通室外。事故發(fā)生時(shí)，南部主通道西側(cè)安全出口和二車間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉，其余安全出口處于正常狀態(tài)。
　　主廠房設(shè)有室內(nèi)外消防供水管網(wǎng)和消火栓，主廠房?jī)?nèi)設(shè)有事故應(yīng)急照明燈、安全出口指示標(biāo)志和滅火器。企業(yè)設(shè)有消防泵房和1500m3消防水池，并設(shè)有消防備用電源，符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定。
　　氨制冷系統(tǒng)情況
　　1．基本情況。事故企業(yè)使用氨制冷系統(tǒng)，系統(tǒng)主要包括主廠房外東北部的制冷機(jī)房?jī)?nèi)的制冷設(shè)備、布置在主廠房?jī)?nèi)的冷卻設(shè)備、液氨輸送和氨氣回收管線。
　　2．受損情況。6個(gè)冷卻系統(tǒng)中，螺旋速凍機(jī)、風(fēng)機(jī)庫(kù)和鮮品庫(kù)所在冷卻系統(tǒng)的管道無(wú)開(kāi)放性破口，設(shè)備中的鋁制部件有多處破損、部分燒毀；冷庫(kù)、速凍庫(kù)所在冷卻系統(tǒng)的管道有23處破損點(diǎn)；預(yù)冷池所在冷卻系統(tǒng)的管道無(wú)開(kāi)放性破口。
　　制冷機(jī)房中，1號(hào)臥式低壓循環(huán)桶外部包裹的保溫層開(kāi)裂，下方的液氨循環(huán)泵開(kāi)裂，桶內(nèi)液氨泄漏。機(jī)房?jī)?nèi)未見(jiàn)氨燃燒和化學(xué)爆炸跡象，其他設(shè)備完好。
　　事故企業(yè)共先后購(gòu)買液氨45t。事故發(fā)生后，共從氨制冷系統(tǒng)中導(dǎo)出液氨30t，據(jù)此估算事故中液氨泄漏的最大可能量為15t。
　　回答以下問(wèn)題：
　　1、火災(zāi)成因分析及主要教訓(xùn)
　　參考解析：
　　直接原因分析：
　　(1)某公司主廠房一車間女更衣室西面和相鄰的二車間配電室的上部電氣線路短路，引燃周圍可燃物。當(dāng)火勢(shì)蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。
　　(2)造成火勢(shì)迅速蔓延的主要原因：
　　1)主廠房?jī)?nèi)大量使用具有可燃性的聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板。
　　2)一車間女更衣室等附屬區(qū)房間內(nèi)的衣柜、衣物、辦公用具等可燃物較多，且與人員密集的主車間用可燃的聚苯乙烯夾芯板分隔。
　　3)吊頂內(nèi)的空間大部分連通，火災(zāi)發(fā)生后，火勢(shì)由南向北迅速蔓延。
　　4)當(dāng)火勢(shì)蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。
　　(3)造成重大人員傷亡的主要原因：
　　1)起火后，火勢(shì)從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒，產(chǎn)生高溫有毒煙氣，同時(shí)伴有泄漏的氨氣等有毒有害物質(zhì)。
　　2)主廠房?jī)?nèi)逃生通道復(fù)雜，且南部主通道西側(cè)安全出口和二車間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉，火災(zāi)發(fā)生時(shí)人員無(wú)法及時(shí)逃生。
　　3)主廠房?jī)?nèi)沒(méi)有報(bào)警裝置，部分人員對(duì)火災(zāi)知情晚，加之最先發(fā)現(xiàn)起火的人員沒(méi)有來(lái)得及通知二車間等區(qū)域的人員疏散，使一些人喪失了最佳逃生時(shí)機(jī)。
　　4)某公司未對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，未組織應(yīng)急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識(shí)和能力。
　　主要教訓(xùn)
　　(1)某公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任根本沒(méi)有落實(shí)。
　　(2)公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責(zé)不力。
　　(3)建設(shè)部門在工程項(xiàng)目建設(shè)中監(jiān)管嚴(yán)重缺失。
　　(4)安全監(jiān)管部門履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)不到位。
　　(5)地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不力。
　　2、火災(zāi)責(zé)任及建議處理情況
　　參考解析：
　　(1)依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律和行政法規(guī)規(guī)定，建議對(duì)某公司給予規(guī)定上限的經(jīng)濟(jì)處罰。
　　(2)建議按照相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，對(duì)某公司依法予以取締。
　　(3)建議對(duì)所涉及的工程項(xiàng)目設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位的違法違規(guī)行為作出行政處罰。
　　3、違反消防法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)的情況分析
　　參考解析：
　　(1)切實(shí)強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí)。
　　(2)切實(shí)強(qiáng)化以消防安全標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)為重點(diǎn)的消防安全工作。
　　(3)切實(shí)強(qiáng)化使用氨制冷系統(tǒng)企業(yè)的安全監(jiān)督管理。
　　(4)切實(shí)強(qiáng)化政府及其相關(guān)部門的安全監(jiān)管責(zé)任。
　　(5)切實(shí)強(qiáng)化對(duì)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)。

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